Interner Bereich

Erfassung Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung

Die Personalnummer finden Sie auf Ihrer Entgeltabrechnung (Lohnabrechnung). Sie besteht aus 4 - 6 Zahlen.
Wenn Ihnen die Personalnummer nicht vorliegt, geben Sie bitte zur besseren Zuordnung Ihr Geburtsdatum an.
Informationen aus der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung
Wenn „Ja“, bitte Hinweise (Seitenende) beachten
Beginn der AU
Ende der AU
Wann waren Sie beim Arzt?

Wichtig:
Bitte beachten Sie, dass das Formular bereits am ersten Tag der Arbeitsunfähigkeit ausgefüllt werden muss!

Hinweis "Kind krank":
Bitte geben Sie in diesem Fall nicht den Namen des Kindes an, sondern Ihren eigenen Namen, da eine Zuordnung zu Ihrer Person andernfalls nicht erfolgen kann. Der Zeitraum der AU Ihres Kindes muss dagegen übernommen werden.

Info:
Personen, die privatversichert sind oder eine stationäre/ambulante Rehabilitationsmaßnahme etc. absolvierten, erhalten weiterhin eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung in Papierform mit dem Hinweis "Ausfertigung für den Arbeitgeber". Diese ist per Post an die unten angegebene Adresse zu senden.

Heidenreich Dienstleistungen GmbH, Besselstraße 3, 68219 Mannheim

Die aus dem Formular generierten Daten werden umgehend nach dem vollständig abgeschlossenen Bearbeitungsprozess datenschutzkonform gelöscht. In der Regel beträgt die Bearbeitungsdauer 10 Werktage.

Formular gesendet

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